我市出台欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法

为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为,切实保证医疗保障基金安全,巴中市医疗保障局、市财政局日前联合印发《巴中市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》(以下简称《办法》),市民每举报一案件奖励额度最低为200元,最高不超过10万元。该《办法》从2019年11月1日起施行,有效期5年。

医疗保障基金,是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、生育保险、医疗救助以及由政府建立的补充医疗保险等专项基(资)金。

A注意 4类行为涉及欺诈骗保

根据《办法》,涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为,包括虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;盗刷和冒用参保人员医疗保障身份凭证,虚假上传或多传医保结算信息的;为参保人员提供虚假发票的;将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;为非定点医疗机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的;挂名住院的;串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的。

涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为,包括盗刷参保人员医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;为非定点零售机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的;为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。

涉及参保人员的欺诈骗保行为,包括伪造医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医,或持他人医疗保障身份凭证冒名就医的(符合个人账户共济使用情形除外);非法使用医疗保障身份凭证,套取药品、耗材等,倒买倒卖非法牟利的。

涉及经办机构工作人员以及受托从事医疗保障经办服务、稽核管理等工作机构及其工作人员的欺诈骗保行为,包括为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;违反规定支付医疗保障费用的。

B举报 多种方式方便举报人举报

《办法》规定,举报人可以对参保人员、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,医疗保障经办机构工作人员,以及受委托从事经办服务、稽核管理等工作的公民、法人或其他社会组织等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索。

举报人可以直接向欺诈骗保行为发生地或机构(人员)所在地医疗保障部门举报,也可以向上级医疗保障部门进行举报。市、区(县)医疗保障部门向社会公布本级举报电话。同时扩充网站、邮件、电子邮箱、APP等举报渠道,方便举报人举报。

全市欺诈骗取医疗保障基金统一举报电话为:12345。巴中市医疗保障部门举报地址为:巴中市江北滨河路87号。

C奖励 举报者最高奖励10万元

《办法》规定,市、区(县)医疗保障部门可按举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例,对符合条件的举报人予以奖励,最高额度不超过10万元。欺诈骗保行为不涉及违规金额,但举报内容属实的,可视情形给予200元至1000元奖励。对欺诈骗取医疗保障基金行为的举报,按规定计算奖励金额,不足200元的奖励200元。

举报欺诈骗保定点医药机构及其工作人员、参保人员欺诈骗保行为且查证属实的,奖励金额按照查实欺诈骗保金额5万元(含5万元)以下部分奖励5%、5万元至10万元(含10万元)部分奖励4%、10万元以上部分奖励2%计算。

举报人为定点医药机构工作人员或原工作人员,提供可靠线索的,应当提高奖励标准1-2个百分点。举报人举报医疗保障经办机构及其工作人员、受托从事医疗保障经办服务以及稽核管理等机构及其工作人员的欺诈骗保行为,提供可靠线索的,应当提高奖励标准1-2个百分点。联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。

《办法》也对不予奖励的情形作了规定。匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式,使医疗保障部门无法确认其身份的;不能提供违法行为线索,或者采取不正当手段获取证据的;举报内容含糊不清,缺乏事实根据的;举报的线索与查处的违法行为无关的;提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握或已向司法机关报告其违法行为的以及其他不予奖励的情形。

D保护 举报人信息严格保密

《办法》规定,对符合受理范围的举报案件,应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。对不属于受理范围的实名举报案件,应向举报人说明原因。

医疗保障部门要对举报人个人信息严格保密,依法保护举报人的合法权益,不得泄露举报人相关信息。对泄露举报人相关信息的,一经查实,将依法依纪从重处罚,构成犯罪的移送司法机关依法惩处。如果举报人故意捏造事实诬告或弄虚作假骗取奖励的,依法依规承担相应责任。

医疗保障部门工作人员以及受托从事医疗保障经办服务、稽核管理等机构及其工作人员与举报人串通,骗取举报奖励资金,按照相关规定处理;涉嫌犯罪的,依法移送司法机关。

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我市兑现首例医保基金违法行为举报奖励

奖励举报人2500元

本报讯日前,市医疗保障局对举报南江县某医院以免费体检为名诱导五保户住院套取医疗保障基金的举报者奖励现金2500元。这是我市2019年11月1日出台《巴中市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》(以下简称《办法》)以来,首例兑现的医疗保障基金违法行为举报奖励。

据市医保局相关人士介绍,市医保局接到一知情者的举报,反映南江县某医院以免费体检为名,诱导五保户住院套取医疗保障基金,以及有偿介绍病人到医院住院等。经过调查核实,该医院存在编造虚假住院资料骗取医疗保障基金和其他违反定点协议行为,市医保局依法依规给予处理。

该举报人的举报信息符合奖励的相关条件,依据《办法》第十二条的规定,经审核,市医保局给予举报人现金奖励2500元。

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